Профилактика и лечение мочекаменной болезни у кошек и собак. Согласованные Рекомендации ACVIM. Часть 2. |

Профилактика и лечение мочекаменной болезни у кошек и собак. Согласованные Рекомендации ACVIM. Часть 2. | Здоровье

Профилактика образования электролитов

Удаление или обход уролитов не будет влиять на состояния, ответственные за их формирование. Поэтому, логично предположить, что необходимы дополнительные терапевтические стратегии для профилактики рецидивирования уролитов. Наиболее эффективными профилактическими стратегиями являются те, которые устраняют лежащую в основе причину.

Диетотерапия остается предметом большого клинического интереса и дискуссий по поводу лечения мочекаменной болезни, вследствие наличия эпидемиологических и патофизиологических данных, ассоциирующих потребление питательных веществ с насыщением мочи и потенциальной литогенностью.

Для некоторых типов уролитов пищевая поддержка имеет главную роль (напр. стерильные струвитные уролиты), а для других типов уролитов диетотерапия играет второстепенную роль (напр. струвиты, вызванные инфекцией и вызванные инфекцией уролиты из кальция фосфата и кальция карбоната).

Рекомендация 3.1: Профилактируйте  образование стерильных струвитных уролитов  кормлением лечебными кормами с низким содержанием магния и фосфора, которые подкисляют мочу

Успешная профилактика струвитных уролитов зависит от классификации их в качестве стерильных или вызванных инфекцией. Чтобы выполнить эту дифференциацию, культура мочи с аэробными бактериями или уролитами должна быть получена   до назначения антибактериального лечения.

Обоснование: Растворимость струвитов значительно увеличивается за счет снижения количества предшественников уролитов и подкисления мочи (pH <6.5).[2, 4, 50, 51]

Рекомендация 3.2: Первичной профилактикой струвитных уролитов, вызванных инфекцией, является постоянное устранение инфекции мочевых путей

Первичным лечением для профилактики появления струвитных уролитов, вызванных инфекций, которые являются наиболее частыми струвитными уролитами у собак, является ранняя идентификация и устранение инфекции мочевых путей. Оценка осадка мочи и мониторинг pH не заменяют получение культуры аэробных бактерий в моче.

Обоснование: Инфекция  мочевыводящих путей с уреаза-продуцирующими  микроорганизмами  имеет очень  важное значение для формирования струвитных уролитов, индуцированных инфекцией.  Устранение  этих инфекций позволит предотвратить рецидивирование струвитных уролитов, вызванных инфекцией.

Поэтому, структурные и функциональные факторы риска развития инфекции мочевых путей  должны быть диагностированы и устранены, и рецидивирующие инфекции должны мониторироваться в моче. Стандартный общий анализ мочи является нечувствительным маркером инфекции мочевых путей.

[52, 53] Нужно получать культуру мочи ежемесячно в течение 2-3 месяцев, а затем в зависимости от клинических показаний на основании клинических симптомов и факторов риска у пациента. Корма, выпускамые для лечения струвитного уролитиаза, не будут профилактировать его рецидивирование, но могут замедлить или минимизировать     образование камней               при наличии невыявленной инфекции мочевых путей.

Рекомендация 3.3: Чтобы минимизировать рецидивирование уролитов с оксалатом кальция снижайте концентрацию мочи, избегайте подкисления мочи и избегайте диет с избыточным содержанием белка

Уролитиаз, вызываемый кальция оксалатом, у собак и кошек, как представляется, вызывается гиперкальциурией в ассоциации с гиперкальциемией (напр. первичный гиперпаратиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия у кошек) или нормокальциемией. [54] Внутренние факторы риска должны быть оценены у всех пациентов с диагностированными уролитами из кальция оксалата (напр. оцените сывороточные   ионизированную   и общую концентрацию кальция, содержание паратиреоидного гормона), а дальнейшее диагностическое тестирование должно проводиться по клиническим показаниям.

Выбор эффективного профилактического лечения представляет собой трудную задачу, поскольку (1) надлежащих образом спланированных клинических исследований, оценивающих рецидивирование уролитов,  не было опубликовано, (2) точные механизмы, лежащие в основе формирования уролитов из кальция оксалата, полностью пока не понятны (3)  не доказано, что ассоциативные факторы, выявленные в эпидемиологических исследованиях, приводят к заболеванию, и (4) суррогатные конечные точки терапевтической эффективности, такие как относительное супернасыщение, являются математическими моделями, которые могут не коррелировать с формированием уролитов из кальция оксалата.

Обоснование: Высокая частота рецидивирования уролитов из кальция оксалата требует комплексного подхода и регулярного мониторинга. Должны рекомендоваться корма с высоким содержанием влаги (>75% воды). Альтернативно, достаточное количество воды может добавляться к сухому корму, чтобы увеличить потребление   воды.

Стремитесь достичь специфической плотности мочи ≤1.020 у собак и  <1.030 у кошек; дополнительное потребление воды, чтобы достичь более низкие концентрации оксалата кальция в моче, теоретически обеспечивает более эффективную профилактику. Краткосрочные исследования (т.е. 12 -19 дней) у клинически нормальных собак и кошек показали, что пища, содержащая высокое количество воды (т.е.

Диет и медикаментов, предназначенных для подкисления мочи (pH < 6.5), необходимо избегать. Диеты, которые способствуют формированию кислой мочи у собак (pH < 6.6) и кошек (pH < 6.25), были ассоциированы с формированием уролитов из кальция оксалатов.

Потребление пищи, которая содержит высокое количество животного белка (>10 g/100 kcal) способствует образованию уролитов из кальция оксалатов, увеличивая экскрецию кальция в мочу и снижая экскрецию в мочу цитрата. Увеличение белка в пище у кошек от 35% до 57% (сухое вещество) увеличивало концентрация кальция в моче на 35% и снижало концентрацию цитрата в моче на 45%.[62]

У собак и кошек с гиперкальциемией коррекция или контроль гиперкальциемии помогает в профилактике рецидивирования уролитов из кальция оксалата. Сделать это достаточно сложно у кошек с идиопатической гиперкальциемией и нет ни одного   эффективного вида лечения, включая глюкокортикоиды, назначение бифосфоната или коррекцию питания с использованием диет с высоким содержанием клетчатки с дополнительным назначением калия цитрата, но у 5 кошек с идиопатической гиперкальциемией нормализовались концентрации кальция в крови, когда они лечились с применением диеты с высоким содержанием клетчатки.[63]

Рекомендация 3.3a: Кормление сухими кормами с высоким содержанием натрия не должно рекомендоваться в качестве замены кормов с высокой влажностью

Обоснование: Корма с высоким содержанием натрия увеличивают экскрецию воды в мочу, но эти эффекты кратковременны (примерно 3-6 месяцев).[64-66]  Хотя количество потребленной воды и разведение мочи увеличивается с увеличением потребления соли, но    это может быть менее эффективным, чем потребление кормов с высоким содержанием воды. Этот метод может быть рассмотрен у собак и кошек, которым владельцы снизили потребление кормов с высоким содержанием воды.

Рекомендация 3.3б: Рассмотрите калия цитрат или другие подщелачивающие соли цитрата для собак и кошек с постоянно кислой мочой

Калия цитрат является подщелачивающей солью, которая при назначении перорально после метаболизации способствует экскреции более полезной щелочной мочи. Щелочная моча также усиливает экскрецию цитрата, а цитрат является хелатором ионов калия.

Обоснование: Оральное назначение гранулированного калия цитрата (150 мг/кг/сут) было ассоциировано с вариабельно увеличенной концентрацией цитрата (3 ± 9 mmol/L), в сравнении с контролем без цитрата (0.1 ± 0.06 mmol/L).[67]  Этот результат может встречаться вследствие того, что оптимальная доза цитрата пока не установлена.

В 5 исследованиях с 283 людей с мочекаменной болезнью, вызванной оксалатами,  у 97 (34%) имелись измененные уролиты или имелся остаточный рост камней; этот исход наблюдался у 15% пациентов, получавших соли цитрата, в сравнении с 52% тех, кто не получал цитрат.[68]

В одном in vitro исследовании было продемонстрировано, что цитрат в концентрации, схожей с той, которая достигается в моче (5 mmol/L), значительно растворял и разрушал кристаллы моногидрата оксалата кальция в Madin-Darby клетках почек собак.[69]

Про собак:  Тревожный симптом: патологии у новорожденных - Клиника «9 месяцев»

Рекомендация 3.3c: Рассмотрите тиазидные диуретики для часто рецидивирующих уролитов с кальция оксалатом

Тиазидные диуретики повышают  реабсорбцию  фильтруемого кальция почечными канальцами. Они также могут оказывать косвенное влияние на всасывание в кишечнике кальция и отложение кальция в  костной ткани. Некоторые рекомендуют одновременное применение цитрата калия, поскольку тиазидные диуретики способствуют закислению мочи. Мы рекомендуем первоначально  измерять рН мочи, чтобы оценить, нужен или нет калия цитрат.

Обоснование: Было сообщено о 55% снижения концентрация кальция в моче у собак с уролитами, леченных гидрохлортиазидами в дозе 2 мг/кг каждые 12 часов.[70] Было сообщено о 65% снижении относительного перенасыщения кальция оксалата в моче у клинически нормальных кошек, получавших гидрохлортиазид в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов.[71]

Рекомендация 3.4: Чтобы минимизировать рецидивирование уратных уролитов снижайте концентрацию мочи, подщелачивайте мочу и ограничивайте потребление пуринов

Гиперурикозурия, концентрированная моча и кислая моча являются основными факторами, вызывающими формирование уратных уролитов. У большинства собак и кошек мочевая кислота, промежуточный продукт пуриного метаболизма, транспортируется в печень, где она, в дальнейшем, метаболизируется внутриклеточной печеночной уриказой до аллантоина, безобидного азотистого соединения с относительно высокой растворимостью в воде.

Нарушение транспорта мочевой кислоты (напр. генетическая мутация SLC2A9) и печеночные порто-сосудистые аномалии  являются основными   причинами гиперурикозурии и последующего уратного уролитиаза. Однако, у некоторых животных, особенно у кошек, причины гиперурикозурии и формирования уратных уролитов остаются идиопатическими.

У собак с мутацией SLC2A9 (напр. далматины, бульдоги) рецидивирование уратных уролитов может быть минимизировано увеличением потребления жидкости, подщелачиванием мочи (pH ≥ 7), и ограничением потребления пурина. У кошек и собак с порто-сосудистыми аномалиями (напр. йоркширский терьер, мопс), при необходимости также должна быть рассмотрена коррекция сосудистой аномалии. Данные у кошек ограничены, но ограничение пуринов и подщелачивание мочи рекомендуется и найдено эффективным.

Обоснование: Высокая частота рецидивирования уратных уролитов требует комплексного подхода.[72]  Должны быть рекомендованы корма с высоким содержанием влажности (>75% влажности). Альтернативно, достаточное количество воды должно быть добавлено к сухому корму, чтобы увеличить потребление жидкости.


Растворимость уратов увеличивается с увеличением pH мочи. Хотя растворимость аммония урата , предположительно, достигает плато к pH ≥ 7.2, in vitro растворение в высоком уровне наблюдается при pH ≥ 8.0.[73]

Пищевые пурины являются предшественниками уратов и находятся практически во всех продуктах. Продукты с высоким содержанием пуринов часто является синонимами высокобелковых продуктов, особенно те, которые содержат субпродукты и рыбу. Поэтому, корма для профилактики пуриновых уролитов часто имеют низкое содержание белков.

Снижение белка в пище, как показано, снижает насыщение мочи аммония уратом у здоровых собак. 74] Недавно также начали выпускаться корма для собак с более высоким содержанием белка и более низким содержанием пуринов. Выбор эффективной диеты может быть трудным, вследствие того, что должным образом контролируемые исследования, оценивающие рецидивирование уролитов, являются редкими.

После 6 месяцев у 50% собак, потреблявших низкопуриновую и низкобелковую профилактическую диету,1  развивалось рецидивирование уролитов, в то время как у 87% собак развивалось рецидивирование уролитов, когда они потребляли поддерживающую диету (все камни при рецидивировании были <

2 мм в диаметре и собаки не имели клинических симптомов). Предварительные результаты у 6 далматинов с уратным уролитиазом, питавшихся высокобелковой и низкопротеиновой сухой диетой,5 содержащей растительные белки и яйца с дополнительным добавлением воды в пищу до кормления, показали схожую пуриновую экскрецию в мочу, в сравнении с низкобелковыми диетами.

[75]  В более позднем исследовании собаки имели камни в мочевом пузыре ко времени начала исследования и масса их уролитов через 2 месяца не изменилась. Занимательно, что клиницисты также предполагают возможность использования вегетерианской диеты для лечения пуринового уролитиаза. Не существует опубликованных данных по этой стратегии диетотерапии.

Рекомендация 3.4.A: Рассмотрите ингибиторы ксантиноксидазы для собак, гомозиготных по генетической гиперурикозурии, которые недостаточно отвечают на лечебную диету

Обоснование: Рецидивирование уратных уролитов является частым, особенно у собак с генетической мутацией транспортирования уратов. Диетотерапии может быть недостаточно для профилактики уролитов. Доза аллопуринола, чтобы достаточно профилактировать рецидивирование уратных уролитов без формирования ксантиновых уролитов является вариабельной и на нее влияет тяжесть заболевания, эндогенная продукция пуринов, качество пуринов диеты, pH мочи и обьем мочи.

В серии случаев у 10 собак с ранее имеющимся уратным уролитиазом назначение аллопуринола в избытке — 9-38 мг/кг/сут было ассоциировано с формированием ксантиновых уролитов.[76]  Это наблюдается вследствие того, что аллопуринол ингибирует превращение ксантина в мочевую кислоту и вследствие того, что ксантин менее растворим в моче, чем мочевая кислота.

На основании этих наблюдений мы рекомендуем дозу 5-7 мг/кг каждые 12-24 часа, чтобы безопасно профилактировать уратные уролиты.[14]  Роль и эффективность аллопуринола и более нового поколения ингибиторов ксантиноксидазы у пациентов с порто-сосудистыми шунтами неизвестны.

Назначения ингибиторов ксантиноксидазы необходимо избегать у собак, которые не получают диеты со сниженным содержанием пурина для того, чтобы минимизировать риск формирования ксантиновых уролитов. Ингибиторы ксантиноксидазы формально не исследованы у кошек.

Рекомендация 3.5: Чтобы минимизировать рецидивирование цистиновых уролитов, снижайте концентрацию  мочи, ограничьте потребление животных белков, ограничьте потребление натрия, увеличьте pH мочи и кастрируйте животное

Цистинурия является редким генетическим заболеванием, которое характеризуется патофизиологически недостаточностью почечной канальцевой реабсорбции цистина (плохо растворимая аминокислота) и фенотипически — высоко рецидивирующим цистиновым уролитиазом.

Недавно опубликованы более новые системы классификации для цистинурии.[21]  Небольшое количество контролируемых исследований оценивало стратегии профилактики. Недостаток клинической информации требует, чтобы терапевтические схемы мониторировались часто и разрабатывались индивидуально, для того, чтобы улучшить терапевтическую эффективность и избежать побочных эффектов.

Обоснование: Относительная нерастворимость цистина в моче и высокий уровень рецидивирования требуют комплексного подхода для профилактики образования уролитов. Должны рекомендоваться корма с высоким содержанием воды (>75% влажности). Альтернативно, необходимое количество воды может быть добавлено к сухому корму, чтобы увеличить потребление воды.

Необходимо стремиться достичь специфической плотности мочи ≤1.020 у собак и  <1.030 и кошек; дополнительное потребление воды, чтобы достичь более низкой удельной   плотности мочи и в последующем более низкой концентрации цистина в моче, потенциально улучшают профилактику.

Растворимость цистина увеличивается с увеличением pHмочи.[18]   В invitroисследованиях, когда достигалась pH мочи > 7.5, увеличивалась эффективность тиоловых лекарственных препаратов в растворении цистина в моче у людей с цистинурией.[19]  Поэтому, калия цитрат или другие подщелачивающие препараты должны назначаться собакам и кошкам с постоянно кислой мочой. Доза должна постепенно увеличиваться с целью достичь pH мочи примерно 7,5.

Пищевой метионин является серосодержащей аминокислотой, которая является предшественником цистина, другой серосодержащей аминокислоты. Метионин является общим для многих питательных веществ животного происхождения и некоторых питательных веществ растительного происхождения (напр. орехи, тофу, пшеница).

Выбор эффективного готового корма может быть труден, поскольку, нет сообщений о контролируемых исследованиях, оценивающих рецидивирование образования камней. Кормления высокобелковыми диетами, особенно теми, которые богаты метионином, предшественником цистина, необходимо избегать собак с цистинурией.

Про собак:  Административная ответственность за укус собаки Акты, образцы, формы, договоры Консультант Плюс

Однако, степень ограничения белка, которая необходима, остается противоречивой, поскольку, качество и количества белка может влиять на содержание карнитина.О дефиците   карнитина и ассоциированной   дилятационной кардиомиопатии сообщали у 5 собак с цистинурией, питавшихся низкобелковыми кормами .

[78] В одном исследовании, выполненном у собак с цистинурией, потребление влажной, подщелачивающей мочу диеты со сниженным содержанием белка 1 приводило к 20-25% снижению экскреции цистина в мочу в течение суток, в сравнении с потреблением влажной поддерживающей диеты.

[17] Влажные диеты первично растительного происхождения также могут быть полезны в лечении цистиновых уролитов, но исследований, документирующих эффекты экскреции цистина в мочу, профилактики образования уролитов или растворения уролитов, недостаточно.

При некоторых формах цистинурии кастрация ассоциирована со снижением концентрации цистина вследствие предположительного андроген-зависимого эффекта, но этот эффект не является универсальным.[21]Тем не менее, кастрация также будет предотвращать непреднамеренную генетическую передачу заболевания. Влияние кастрации на концентрацию цистина в моче у кошек не исследовано.

Рекомендация 3.5.A: При рецидивирующем цистиновом уролитиазе

добавляйте 2-mercaptopropionylglycine (tiopronin, Thiola) к ранее рекомендованным стратегиям профилактики, чтобы еще больше снизить концентрацию цистина и увеличить растворимость цистина

Обоснование: Тиол – связывающие лекарственные препараты ассоциированы с побочными эффектами (напр. лихорадка, анемия, лимфаденопатия). Поэтому, они резервируются для пациентов с более тяжелыми заболеваниями (нефролитиаз) или для животных с рецидивирующим заболеванием, которое адекватно не контролируется при помощи подходящих диетологических стратегий и стратегий, связанных с кастрацией.

Тиол –связывающие лекарственные препараты работают путем редуцирования цистина до 2 молекул цистеина. Тиол –цистеиновый продукт в 50 раз более растворим, чем цистин. Подщелачивание мочи усиливает эффект тиол- связывающих лекарственных препаратов.[19] Tiopronin, как сообщается, имеет меньшее количество побочных эффектов, чем d-penicillamine.

Дозы тиопронина, ассоциированные с профилактикой, составляют 15 мг/кг перорально каждые 12 часов. Предложены новые соединения, нарушающие рост цистиновых кристаллов (L-цистин метилэстеры).[77] Исследования у собак и кошек с цистинурией необходимы, чтобы убедиться, что эффективность и безопасность (напр.

Статьи по теме:

Стандарты помощи для собак и кошек с уролитами верхних мочевых путей

Рекомендация 2.1: Только вызывающие проблемы нефролиты требуют лечения

Следует рассматривать для удаления у собак и кошек только те почечные камни, которые  способствуют затруднению оттока мочи, рецидивирующей инфекции, боли, или увеличенные до такой степени, что вызывают сдавление почечной паренхимы,. Растворение следует рассматривать только для не вызывающих обструкцию почечных камней или если обструкция  может быть одновременно уменьшена или  создан обходной путь для мочи (например, стентирование уретры).

Обоснование: наличие почечных камней у кошек с хроническим заболеванием  почек существенно не влияет  на прогрессирование почечной патологии, и то же самое наблюдалось клинически у собак.[13, 28]

Рекомендация 2.2: Струвитные нефролиты должны   быть растворены медикаментозным методом

Камни почек и мочеточников, типичные по составу для струвитов (т.е. умеренно рентгеноконтрастные уролиты у собаки с щелочной мочой и инфекцией мочевого тракта с уреаза — продуцирующими бактериями (такими как Staphylococcus spp.) должны быть растворены медикаментозным способом.

Когда имеется обструкция мочеточников, то должно быть произведено их стентирование, для того, чтобы (1) улучшить функцию почек, (2) позволить модифицированной моче достичь камня мочеточника             (3) обеспечить доступ антибиотиков для устранения бактериурии, и (4) обеспечить эвакуацию бактерий и воспалительного дебриса.

Обоснование: Приблизительно в случае 20 -30% уролитов верхних мочевых путей у собак предполагаются струвиты, для которых растворение должно быть эффективным. Быстрый контроль инфекции, избегая хирургического удаления уролита, должен максимально сохранить функцию почек2 ,[29] Растворение требует того, чтобы уролиты соответствующе контактировали с модифицированной при помощи лечения мочой, которая недостаточно насыщена для струвитов.

Рекомендация 2.3: Не нужно пытаться растворить уролиты у кошек с обструктивным заболеванием верхних мочевых путей

Обоснование: Свыше 90% камней почек и мочеточников у кошек состоят в основном из кальция оксалата. Уролиты, состоящие из кальция оксалата, не способны к медикаментозному растворению. Отсрочка надлежащей помощи может способствовать необратимому снижением функции почек.[31-33]

Рекомендация 2.4: Вызывающие проблемы нефролиты должны удаляться при помощи минимально инвазивных процедур

Почечные камни должны быть удалены путем (1) растворения, (2) эндоскопической нефролитотомии (напр. для выведения камней слишком крупных для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и для  почечных  камней  у кошек), и (3) экстракорпоральной  ударно-волновой  литотрипсии  (только для выведения камней у собак).3

Обоснование: Малоинвазивные методы удаления уролитов с меньшей вероятностью негативно влияют на уровень клубочковой фильтрации. Экстракорпоральная  ударно-волновая литотрипсия оказывает минимальное влияние на функцию почек, но  резервируется  для выведения камней ≤1,5 см в диаметре.

Почечные камни >1-1.5 см часто требуют одновременного стентирования мочеточника.[34, 35] В человеческой  медицине эндоскопическая нефролитотомия является наиболее эффективным малоинвазивным методом лечения  при наличии больших камней и имеет наилучшую степень полноты удаления камней, в сравнении с другими методами лечения. [35] Эндоскопическая нефролитотомия успешно проводится у собак и кошек.[36]

Рекомендация 2.5: Наличия гидронефроза и гидромочеточника проксимальнее обструктивного поражения достаточно для диагностирования обструкции мочеточника

Диагноз обструкции мочеточника должен быть основан на  выявлении гидронефроза при помощи ультразвукового исследования и ассоциированного гидромочеточника , независимо от степени расширения почечной лоханки.

Если расширение почечной лоханки  <5 мм, то необходима тщательная визуализация для подтверждения обструкции, за исключением случаев одновременного наличия гидромочеточника проксимальнее обструктивного уролита. Если при ультразвуковом исследовании не определяется обструктивного поражения, то одновременно должна быть выполнена абдоминальная рентгенография, чтобы оценить наличие камней в мочеточниках и почках.

Антеградная контрастная пиелография не является необходимой для диагностики обструкции мочеточника, если обструктирующий уролит визуализируется в в дистальной части гидромочеточника. Подобным образом, исследования при помощи продвинутых методов диагностики, таких как компьютерная томография и внутривенная пиелография, у пациентов с предположительной обструкцией мочеточника обычно не дают больше клинической информации, чем та, что получена при помощи комбинации ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии.

Обоснование: В исследовании, оценивавшем причины гидронефроза, все почечные лоханки размером >13 мм были ассоциированы с обструкцией мочеточника, а те, которые имели размер >7 мм, вероятно, были ассоциированы с обструкцией мочеточника.

В многих случаях, если размер лоханок был <7 мм, это было ассоциировано с обструкцией мочеточника. Причина обструкции мочеточника не была выявлена при помощи только ультразвукового исследования у части кошек (до 25%), что требовало одновременного выполнения рентгенографического исследования и уретеропиелографии .[33, 37]

Рекомендация 2.6: Обструкция мочеточника требует немедленной помощи

Частичные и полные обструкции мочеточника должны лечиться как неотложное состояние, независимо от того, частичная обструкция или полная. Декомпрессия (напр. подкожная система для отвода мочи из почки в мочевой пузырь, стентирование мочеточника, традиционная хирургия) должна рекомендоваться в том случае, если медикаментозное лечение неэффективно или противопоказано вследствие тяжести заболевания пациента.

Обоснование: Экспериментальная окклюзия мочеточника у здоровых собак ассоциирована с быстрым и стойким снижением функции почек. После 7 дней обструкции было зафиксировано постоянное снижение уровня гломерулярной фильтрации на 35%, 54% после 14 дней и 100% после 40 дней, но некоторые исследования сообщают о возвращении нормальной функции через 150 дней.

Про собак:  Кашель у собаки: причины и лечение, симптоматика, что делать, если собака кашляет

[38-41] Данные, основанные на доказательствах за последние 6 лет поддерживают мнение о том, что интервенционные процедуры, такие как стентирование мочеточников и установка подкожной системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь, дают более низкую заболеваемость и смертность при обструкции мочеточника, чем традиционные хирургические операции, как у собак, так и у кошек, соответственно.

2,[30, 33, 42-47] Если минимально инвазивные манипуляции не могут быть выполнены локально, то каждый пациент при первой возможности должен быть перенаправлен в специализированную клинику. На экспериментальных животных было установлено, что функция почек максимально улучшалась при устранении обструкции для любой функционирующей почки после того, как она была частично обструктирована в течение >8 недель.

В настоящее время нет данных о том, как определить степень почечной функции, которую можно восстановить после устранения полной или частичной обструкции мочеточника. Поэтому, вмешательства для устранения любых обструкций в настоящее время представляются оправданными.

Исследования по дифференциации уровня клубочковой фильтрации почек с обструкцией мочеточников являются ненадежными и не должны препятствовать декомпрессии. У кошек не выявлено визуализирующих прогностических факторов (напр. размер почечной лоханки, количество почечной паренхимы, выявленной при помощи ультразвука, допплеровское исследование ткани почек), для прогнозирования степени восстановления почек после декомпрессии; большая часть таких почек, судя по всему, восстанавливается хорошо. [43]

Рекомендация 2.7: Медикаментозное лечение обструктивного уретеролитиаза  редко эффективно. Рассмотрите удаление конкрементов при помощи минимально инвазивных процедур

Медикаментозное лечение стабильного обструктивного уретеролитиаза может быть рассмотрено в течение 24 -72 часов. Однако, владельцы должны быть информированы о высоком уровне недостаточности медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение должно включать вызывание диуреза при помощи введения жидкости и лечение при помощи внутривенного введения маннитола с постоянной скоростью, если оно переносится.

Альфа –адренергические антагонисты и трициклические антидепрессанты также используются с редкими сообщениями об улучшении состояния в некоторых случаях и могут быть рассмотрены, если нет противопоказаний. Медикаментозное лечение не должно продолжаться у животных с постоянной олигурией или анурией, имеющих гиперкалиемию, прогрессирующую азотемию и прогрессирующее расширение лоханок почек.

В этих случаях необходимы минимально инвазивная экстракция уролита или установка системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь, Лечение при помощи введения жидкости должно внимательно мониторироваться для того, чтобы предотвратить гипергидратацию.

У собак вдобавок к попыткам продвинуть уролит должно быть назначено внутривенное введение антибиотиков широкого спектра (по крайней мере, за 24 часа до оперативного вмешательства). Вызванная уретеролитом обструкция мочеточника должна скорее мониторироваться, чем производиться декомпрессия, когда расширение почечной лоханки составляет ≤3–5 мм. Инвазивная манипуляция должна рассматриваться только в том случае, если доступен опытный специалист.

Обоснование: Медикаментозное лечение у кошек с обструкцией мочеточника, по сообщениям, эффективно только в 8–13% случаев.[31] Поскольку, свыше 25% обструкций мочеточника у кошек ассоциированы с постоянными стриктурами мочеточника, успех медикаментозного лечения часто ограничен .

[33] У собак 59% всех обструкций мочеточника и 85% обструкций, связанных с пионефрозом, имели доказательство инфекции мочевыводящих путей на момент постановки диагноза, поддерживая назначение антибиотиков.2,[30] Более высокий уровень осложнений наблюдается у менее опытных специалистов. Это может влиять на выбор времени хирургического вмешательства и ожидание более опытного специалиста является

Рекомендация 2.8: Обструктивный уретеролитиаз у кошек должен лечиться при помощи  установки подкожной системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь или стентирования мочеточника

Установка подкожной системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь или стентирование  мочеточника при обструкции мочеточников у кошек должны быть рассмотрены в качестве первого выбора для обеспечения наилучшего исхода. Мы подчеркиваем, что рентгенографическая визуализация, надлежащая подготовка и опытный специалист необходимы для оптимизации исходов пациентов.

Рекомендация 2.9: Обструктивный уретеролитиаз у собак должен лечиться при помощи стентирования мочеточника

Установка стента мочеточника является методом первого выбора при обструкциях мочеточника, вызванных уретеролитами, если она выполняется прошедшим обучение специалистом. Этот подход может комбинироваться с последующей экстракорпоральной ударно-волновой липотрипсией, если это необходимо.

Обоснование: Стентирование мочеточников ассоциировано с наименьшими кратко – и долгострочными уровнями заболеваемости и смертности, в сравнении с другими сообщенными методами лечения.2,[30] Уровни заболеваемости и смертности (<2%) при стентировании мочеточников у собак ниже, чем уровни, сообщенные для традиционной хирургии.

Более низкий уровень повторной обструкции (9%) и уменьшение тяжести азотемии также сообщается после стентирования мочеточников2,[30] Экстракорпоральная ударно – волновая липотрипсия имеет низкий уровень смертности (<2%), но требует повторного лечения у 15–50% собак.

Рекомендация 2.10: Состав уретеролитов будет влиять на выбор вариантов лечения

Всегда должна выполняться тщательная оценка анализа мочи (напр. наличие кристаллов, pH мочи), результаты получения культуры мочи, рентгенографический вид и, когда возможно, качественный анализ уролитов. Собакам с подозрением на струвитные уретеролиты должны устанавливаться стенты мочеточников, а затем должно проводиться растворение камней, как рекомендуется в разделе по уролитам нижних мочевых путей.

Собакам с подозрением на уретеролиты из оксалата кальция должны устанавливаться на длительное время стенты мочеточников, или стентирование с одновременной или последующей экстракорпоральной ударно – волновой липотрипсией, если это необходимо. Цистиновые и уратные уретеролиты должны лечиться при помощи установки стента мочеточника и одновременного медикаментозного лечения и диетотерапии.

Обоснование: Стенты мочеточников у собак часто могут быть размещены эндоскопически. Эта процедура может устранить неотложную ситуацию как эффективно, так и безопасно. У 44 собак, которым были установлены стенты мочеточника, стенты находились до 1158 дней, что говорит о том, что длительное размещение стентов возможно.

2 Владельцы должны знать о том, что существует риск повторной обструкции, которая наиболее часто ассоциирована с одновременным наличием стриктуры мочеточника. Если необходимо, в амбулаторных условиях может быть проведена замена стента мочеточника, но у большинства собак это не требуется.

Знание состава уролита поможет в выборе соответствующего медикаментозного лечения и диетотерапии для предотвращения откладывания солей на стенте и дальнейшего формирования уролитов. Если установка стента невозможна, то могут быть рассмотрены другие методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно –волновая липотрипсия, подкожная установка устройства для создания обходного пути из почки в мочевой пузырь или традиционная хирургия.

Рекомендация 2.11: Стандартно получайте культуру мочи у собак с обструкцией мочеточников и рассматривайте необходимость антибактериального лечения

У собак с обструкцией мочеточников нужно получать культуру мочи и они должны получать антимикробное лечение после постановки диагноза, вследствие высокой частоты одновременной встречаемости инфекции мочевых путей и пионефроза.

Обоснование: Пятьдесят девять процентов собак из 44 собак с обструкциями мочеточников имели положительные результаты при получении культуры мочи во время постановки диагноза; 30% имели диагноз пионефроза и ассоциированный сепсис.2

Оцените статью
Собака и Я
Добавить комментарий