Лечение и прогноз
1. Любая сопутствующая инфекция (например, пиодермия, отит, демодекоз, инфекция мочевыводящих путей) должна лечиться соответствующей терапией. Контроль и предотвращение вторичной инфекции является важным компонентом лечения собак с атопией.
2. Лечение выбора для случаев ятрогенной болезни Кушинга заключается в постепенном уменьшении дозы а затем прекращении глюкокортикоидной терапии.
3. Лечение выбора при неоплазии надпочечников — это адреналэктомия.
■ Собакам с неоперабельными опухолями надпочечников или метастазами может быть полезна терапия митотаном или трилостаном.
■ Митотан при опухолях надпочечников: следует давать по 50 мг/ кг перорально каждые 24 часа с пищей в течение 7-14 дней. Тест на стимуляцию АКТГ проводится каждые 7 дней. Если неадекватное подавление секреции кортизола сохраняется, увеличьте дозу митотана до 75-100 мг/кг/сут в течение дополнительных 7-14 дней при еженедельном мониторинге с помощью тестов стимуляции АКТГ.
4. Текущей рекомендацкй по медикаментозному лечению гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак является лечение трилостаном (Веторил). Это лечение эффективно у большинства пациентов при введении с пищей в дозе 1 мг/кг перорально каждые 12 часов или 2 мг/кг перорально каждые 24 часа, но дозирование в некоторой степени зависит от размера капсулы и массы тела пациента. Как правило, более крупные собаки нуждаются в более низких дозах для контроля симптомов.
Оценить эффективность можно путем мониторинга клинических симптомов и оценки результатов тестов стимуляции АКТГ (cosyntropin1 мкг/кг внутривенно) через 10 дней (включая биохимический анализ и определение электролитов крови), через 4 недели и через 12 недель после начала терапии, а затем каждые 3 месяца после нее.
Первая перепроверка (10 дней) заключается в том, чтобы убедиться, что передозировка не произошла, что потребовало бы снижения дозы. Поскольку полный эффект трилостана может быть не оценен в течение 30 дней, дозу не следует увеличивать после повторной проверки.
Тесты на стимуляцию АКТГ следует проводить через 4-6 часов после приема трилостана. В идеале для каждого пациента необходимо одно и то же время проведения этого тестирования после приема трилостана. Уровни кортизола до и после теста стимуляции АКТГ от 1 до 5 мкг/дл (от 30 до 150 нмоль/л) обычно соответствуют хорошему контролю.
Однако сообщалось также об оптимальном клиническом контроле с концентрацией кортизола после теста стимуляции АКТГ до 9 мкг/дл (250 нмоль/л), поэтому результаты анализа крови всегда следует интерпретировать наряду с улучшенными/не улучшенными клиническими признаками.
Если собака клинически недостаточно хорошо контролируется и концентрация кортизола после теста стимуляции АКТГ превышает 5 мкг/дл (150 нмоль/л), дозу трилостана следует увеличить. При каждой корректировке дозы повторный тест стимуляции АКТГ следует проводить через 10-14 дней.
Если симптомы недостаточности надпочечников (депрессия, анорексия, рвота, диарея) развиваются в любое время в течение курса лечения или если концентрация кортизола после теста стимуляции АКТГ (измеренная через 4-6 часов после приема трилостана) ниже 1 мкг/дл (30 нмоль/л), трилостан следует прекратить на 5-7 дней до исчезновения клинических признаков, а затем повторно вводить в более низкой дозе.
5 Традиционное медикаментозное лечение выбора для гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак — это митотан от 30 до 50 мг/кг перорально, задаваемый каждые 24 часа с пищей. Ежедневный прием продолжают до тех пор, пока базальный уровень кортизола в сыворотке или плазме крови не нормализуется и не повышается после стимуляции АКТГ.
Мониторинг потребления воды и пищи до и во время индукции может быть полезным. Потребление воды и пищи часто заметно уменьшается, когда адекватное подавление надпочечников было достигнуто. Если развиваются признаки недостаточности надпочечников (например, анорексия, депрессия, рвота, диарея, атаксия, дезориентация), терапию митотаном следует прекратить и вводить гидрокортизон в дозе 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12 часов до исчезновения симптомов.
■ Для поддержания ремиссии после индукции митотана митотан перорально с пищей вводят 50 мг/кг один раз в неделю или 25 мг/кг два раза в неделю. Собаки, у которых развивается рецидив во время поддерживающей терапии, должны лечиться ежедневным приемом митотаном в течение 5-14 дней или до тех пор, пока не будет восстановлен контроль, а затем поддерживаться с 62 до 75 мг/кг один раз в неделю или от 31 до 37,5 мг/кг два раза в неделю. Встречается большая вариабельность реакции пациентов, требующая тщательного наблюдения.
■ Если симптомы не контролируются с помощью митотана или пациент не переносит терапию, прекратите лечение и подождите, пока симптомы не возобновятся; затем лечите трилостаном.
6. Другие альтернативные, но реже вызывающие успех методы лечения гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак включают следующее:
■ Кетоконазол 15 мг/кг перорально с пищей каждые 12 часов
■ Селегилин (L-депренил) от 1 до 2 мг/кг перорально каждые 24 часа
■ Мелатонин задают в дозе 3 мг перорально каждые 12 часов для собак весом менее 30 фунтов и дозе 6 мг перорально каждые 12 часов для собак весом более 30 фунтов
■ Диглюкозид секоизоларициресинола назначают в дозе 0.5 мг/кг перорально каждые 24 часа или 7-Гидроксиматаирезинол назначают в дозировке 10 до 40 мг перорально каждые 24 часа.
7. Эффективным методом лечения (при доступности) гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак является микрохирургическая транссфеноидальная гипофизэктомия. Эта процедура требует высококвалифицированного нейрохирурга и специализированных ветеринарных учреждений, которые имеют доступ к передовым методам визуализации гипофиза.
8. При кальцинозе кожи дополнительное местное лечение гелем диметилсульфоксида (ДМСО) каждые 24 часа может помочь устранить поражения кожи. Во время терапии ДМСО следует периодически контролировать уровень кальция в сыворотке крови, поскольку гиперкальциемия является потенциальным побочным эффектом этого метода лечения.
9. Прогноз колеблется от хорошего до плохого, в зависимости от причины и тяжести заболевания, при этом среднее время выживания собак с гипофизарно-зависимым гиперадренокортицизмом составляет примерно 2,5 года после постановки диагноза
Картина распределения поражений кожи при гиперадренокортицизме собак
Фото 1 Гиперадренокортицизм собак. Локализованные изменения кожи после длительного местного назначения бетамезона у боксера с атопией.
Фото 2 Гиперадренокортицизм собак с алопецией туловища, отвисанием живота, лордозом и кальцинозом кожи.
Фото 3 Гиперадренокортицизм собак Выступающие абдоминальные вены и растяжение кожи вследствие потери дермальной ткани и утоньшения эпидермиса.
Фото 4 Гиперадренокортицизм собак. Увеличение живота, алопеция и атрофия кожи с комедонами, выступающие кровеносные сосуды, геморрагия, синяки и растяжение кожи.
Фото 5 Гиперадренокортицизм у собак. Легко травмирующаяся и плохо заживающая кожа на локте.
Фото 6 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи, язвы, вторичная инфекция и образование корок.
Фото 7 Гиперадренокортицизм у собак. Взрослый лабрадор с типично отвисшим животом. Генерализованная атрофия мускулатуры, которая вызывает ненормальное положение тела, также видна.
Фото 8 Гиперадренокортицизм у собак. Взрослый лабрадор с опухолью надпочечника, с выраженным атрофией мускулатуры, которая вызывает ненормальную форму тела.
Фото 9 Гиперадренокортицизм у собак. Та же собака с фото 8. Очевидны отвисший живот и алопеция.
Фото 10 Гиперадренокортицизм у собак. Та же собака с фото 8. Генерализованная сухая себоррея может быть вторичной к многочисленным заболеваниям, но может также быть вызвана гиперадренокортицизмом
Фото 11 Гиперадренокортицизм у собак. Выраженное отвисание живота и алопеция с изменением рубца после овариогистерэктомии, вызванным мышечной и коллагеновой атрофией у этой собаки с ятрогенным гиперадренокортицизмом.
Фото 12 Гиперадренокортицизм у собак. Вид вблизи собаки с фото 11. Поскольку атрофия тканей прогрессировала, рубец стал тонким и ткани растянулись.
Фото 14 Гиперадренокортицизм у собак. Многочисленные комедоны на животе у собаки. Комедоны являются частой находкой при болезни Кушинга и демодекозе.
Фото 15 Гиперадренокортицизм у собак. Флебэктазия ( эритематозное папулярное поражение) является необычной и уникальной находкой, ассоциированной с болезнью Кушинга.
Фото 16 Гиперадренокортицизм у собак. Распостраненный кальциноз кожи в области спины у собаки с ятрогенным гиперадренокортицизмом
Фото 17 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи в подмышечной зоне у боксера с ятрогенным гиперадренокортицизмом
Фото 18 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи, демонстрирующий , гиперпигментированную папулезную бляшку с алопецией, типичную для этого синдрома. Белые папулезные поражения могут быть похожи на пустулы, но этот кальцифицированный материал трудно сдавить.
Фото 19 Гиперадренокортицизм у собак. Слабо выраженный кальциноз кожи выглядит как эритематозные папулы и пустулы. В этой стадии эти поражения могут быть легко спутаны с типичными поражениями при поверхностной пиодерме.
Фото 20 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз на языке.
Фото 21 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи с выраженным дерматитом в паховой складке кожи.
Фото 22 Гиперадренокортицизм у собак. Вид вблизи собаки с фото 21. Эритематозная, папулезная бляшка была вызвана комбинацией кальциноза кожи с вторичной инфекцией..
Фото 23 Гиперадренокортицизм у собак. Симметричная алопеция туловища у собаки с гиперадренокортицизмом
Фото 24 Гиперадренокортицизм у собак. Та же собака с фото 23. Редкий шерстный покров был билатерально симметричен. Эта собака имела слабо выраженный зуд, вследствие поверхностной пиодермы.
Фото 25 Гиперадренокортицизм у собак. Вентральная алопеция и отвисший живот у собаки с опухолью надпочечника.
Фото 26 Гиперадренокортицизм у собак. Флебэктазия ( эритематозное папулезное поражение) на животе у собаки с болезнью Кушинга.
Фото 27 Гиперадренокортицизм у собак. Формирование комедонов часто наблюдается при болезни Кушинга. Должны быть выполнены кожные соскобы для исключения демодекоза.
Фото 28 Гиперадренокортицизм у собак. Сосуды, очень хорошо видимые через очень тонкую кожу на животе этой собаки ( вокруг соска) являются частой находкой при болезни Кушинга.
Фото 29 Гиперадренокортицизм у собак. Очевидны атрофия кожи и формирование комедонов. Обратите внимание, что рубец после овариогистерэктомии стал тоньше, поскольку заболевание прогрессирует.
