Укусы клеща, комара, пчелы, змеи, собаки и т.д. | Центр Здоровья Ребенка

Укусы клеща, комара, пчелы, змеи, собаки и т.д. | Центр Здоровья Ребенка Здоровье

Как можно заразиться бешенством

Механизм передачи:

В широкой практике вирус передаётся только через слюну, всё остальное является казуистическими случаями (при поедании животного — через мозговое вещество, при пересадке роговицы и т.п.).

Передача вируса от человека к человеку при укусе или поцелуе, при укусе мышей (кроме летучих) теоретически возможна, однако таких случаев не зарегистрировано.

Рост заболеваемости характеризуется периодичностью, зависящей от природных условий, колебаний наличия кормовой базы грызунов, численности плотоядных животных.

Заражение может наступить при:

Следует понимать, что не каждое больное бешенством животное выделяет вирус со слюной и не каждый укус передаёт человеку вирус бешенства. В среднем, при укусе животного, у которого доказано заболевание бешенством, при отсутствии антирабической вакцинации у укушенного заболевают не более 30% человек. Слюна на полу, земле, траве, пакете, дверной ручке, в реке и т.п. опасности для человека не представляет.

Восприимчивость всеобщая. Наибольшей опасности подвергаются дети, особенно в сельской местности (множество бродячих и диких животных). Ежегодно от бешенства погибает около 50 тысяч человек, в основном в Южно-Азиатском регионе.

Интересной особенностью является наличие естественного иммунитета к вирусу у холоднокровных животных и рыб.[1][4][5]

Лечение укушенной раны

Помощь на догоспитальном этапе

Рану обильно промывают, обрабатывают антисептиком, закрывают стерильной повязкой. При быстром промокании салфетки используют давящую повязку. При обильном артериальном кровотечении накладывают жгут на плечо либо бедро. При переломе предплечья или голени конечность фиксируют с помощью шины с захватом двух соседних суставов. Если пострадавшего покусало чужое домашнее животное, хозяина просят показать ветеринарный паспорт с отметками о прививках. Действительна прививка от бешенства, сделанная не более 1 года назад.

Специализированное лечение

Небольшие ранки при поступлении обрабатывают, перевязывают. При средних и крупных повреждениях проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки и инородные тела, иссекают нежизнеспособные ткани, устанавливают дренажи. Ушивание не показано из-за высокой вероятности нагноения. При значительном зиянии возможно наложение первичных одиночных стягивающих швов либо первично-отсроченных швов. Большинство ран заживают вторичным натяжением.

Характер микробных ассоциаций в пасти разных животных различается, поэтому схема антибиотикотерапии зависит от вида укусившего животного:

  • Собаки: в слюне присутствуют золотистый и зеленый стафилококки, пастерелла, фузобактерии, бактероиды. Эффективны линкомицин, ципрофлоксацин.
  • Кошки: в пасти преобладают пастереллы и золотистый стафилококк. Показано лечение ципрофлоксацином и аналогами.
  • Грызуны: слюна содержит стрептобациллы. Рекомендован амоксициллин.
  • Человек: в слюне обнаруживаются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, бактероиды. Применяют ципрофлоксацин, амоксициллин или клиндамицин.

Из-за риска образования ассоциаций с анаэробными микроорганизмами перечисленные антибиотики назначают в сочетании с метронидазолом. Пациентам проводят перевязки. Если укушенная рана нанесена диким, бродячим или непривитым животным, выполняют прививки от бешенства по специальной схеме: в день укуса, на 3, 7, 14, 30 и 90 день. После заживления ран по показаниям осуществляют остеосинтез, пластические операции.

Первая помощь при укусе собаки

Первая помощь

  1. Следует сразу после укуса собаки промыть повреждённую зону теплой водой с применением мыла. Желательно использовать хозяйственное моющее, в котором содержится большой процент щелочи. Именно этот компонент оказывает разрушающее действие на вирусы и другие бактерии, попавшие в рану. Мыльная вода устранит слюну животного и грязь.

  2. Далее необходимо произвести тщательную обработку прокушенной кожи антисептиком. Для этого подойдут йод, раствор брильянтовой зелени или марганцовокислого калия. На крайний случай можно воспользоваться перекисью водорода, если ничего другого под рукой не обнаружилось.

  3. Далее рекомендуется нанести любую мазь, действующую как антибиотик. Или посыпать сверху порошком антибиотика.

  4. После обработки нужно накрыть рану стерильной повязкой. Туго бинтовать не стоит, так как с выделением крови будут отделяться и опасные бактерии.

  5. Приняв необходимые доврачебные меры первой помощи, следует сразу же отправляться к доктору, который оценит состояние пострадавшего и назначит дальнейшее лечение.

Для проведения эффективной терапии при укусе собаки, врачу потребуются сведения о здоровье животного и наличия у него необходимых прививок. Если же нападения было со стороны бездомного пса, то нужно будет провести тщательное лабораторное обследование на выявление признаков заражения бешенством и столбняком.

При укусе собаки — государственное автономное учреждение здравоохранения московской области «химкинская областная больница»

Ежегодно сотни людей страдают от нападения собак, что нередко заканчивается смертью. Что делать, если на вас напала собака? Как оказать первую помощь пострадавшему? Чем опасен укус собаки? Разберем все эти вопросы ниже. Первая помощь при укусе собаки Первая помощь при укусе собаки Если Вас укусила собака необходимо промыть и обработать рану Если вас укусила собака, необходимо обильно, в течение 15 минут промыть рану теплой водой с хозяйственным мылом (оно содержит много щелочи, активной против микробов). В собачьей пасти большое количество бактерий, которые могут стать причиной местного воспаления, общего сепсиса или столбняка. Даже небольшая рана требует тщательной дезинфекции. Достаточно царапины, чтобы слюна собаки попала в кровь человека и вызвала инфицирование. После промывки рану нужно обработать перекисью водорода или розовым раствором марганцовки, а края раны йодом или зеленкой, после чего наложить повязку. Не стоит туго перевязывать рану: с выделяющейся кровью будут выходить и опасные бактерии. При обработке раны желательно исключить спирт и водку. Они могут обжечь поврежденную кожу и тем самым замедлить процесс заживления. Чтобы уменьшить боль при укусе руки или ноги, нужно поднять конечность как можно выше – это ослабит приток крови. Уход за ранами Укусы разделяют на два вида, имеющие разные степени тяжести: поверхностный и рваный. В первом случае собака только прокусывает кожу и оставляет колотые раны без повреждения мягких тканей. Для заживления укусов требуется ежедневная обработка антимикробными и противовоспалительными препаратами. На усмотрение врача могут быть прописаны антибиотики. Как правило, такие раны быстро заживают. Желательно не мочить рану во время заживления. При рваном укусе остаются глубокие повреждения с кровотечением. Такие травмы очень опасны. Есть вероятность повреждения крупной вены или артерии. В этом случае необходимо срочно обратиться в травмпункт или вызвать скорую помощь. Уход за рваными ранами лучше доверить медикам. Чем опасен укус собаки Чем опасен укус собаки Укус собаки несет большую угрозу для здоровья человека и жизни Кроме физических травм укус собаки несет с собой угрозу заражения бешенством. Заболевшего человека вылечить нельзя. Симптомы: галлюцинации, беспричинный страх, сильные головные боли, обильное потоотделение, спазмы мышц. Вирус бешенства находится в слюне инфицированного животного и передается человеку, попадая на слизистые оболочки глаз, рта и носовой полости, открытые раны и при укусе. Попадая в организм, вирус распространяется по нервным волокнам и поражает центральную нервную систему. Человек, зараженный бешенством, может нормально себя чувствовать в течение всего инкубационного периода болезни (иногда до года). Но с момента появления первых симптомов, его дни сочтены. Заболевание протекает очень тяжело. Быстрее заражаются укушенные в голову и руки. Через 5-10 дней человек умирает от паралича сердца или дыхания. Спасти заболевшего человека не возможно. Бешенство Каждый год от бешенства умирают десятки человек. По статистике в 60% случаев заражение произошло от контакта человека с собакой. Многие ошибочно считают, что если собака внешне не проявляет симптомов бешенства или это домашний питомец, то угрозы заражения нет. Это опасное заблуждение, которое может стоить жизни. Часто животное до конца инкубационного периода не проявляет никаких признаков болезни, но при этом заразно. Даже привитый домашний питомец может стать угрозой – вакцина от бешенства имеет свой срок. Не лишним будет узнать внешние признаки бешенства животного. Возможно, это поможет вам избежать нападения. Первые признаки бешенства у собак: обильное слюноотделение, отвисание нижней челюсти, затрудненное глотание, агрессия к людям и животным, кашляющий лай, переходящий в вой. Если собака бегает в стае, она наверняка здорова: животные не терпят в своей компании больных, изгоняют их, сторонятся. Больная собака – всегда одиночка. Профилактика бешенства Не важно: укусила вас бродячая собака или домашний пес, даже если рана не велика и не вызывает опасений, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Для профилактики бешенства назначают прививки. И это уже не те страшные 40 уколов в живот. Прививок всего шесть. Первая делается в день обращения к врачу и еще пять с таким интервалом: на 3-7-14-30-90 день. Если укусившая вас собака вам знакома и есть возможность ее наблюдать, то через 10 дней наверняка выяснится — больна она или нет. И, если животное здоровое, можно прекратить прививки. Но до тех пор нельзя игнорировать уколы. Пропустив инъекцию в назначенный день, вам придется начать лечение заново. Профилактику необходимо начать как можно раньше после укуса, желательно в первый же день, но не позднее 12-14 дня. Позже прививки неэффективны.

Про собак:  Лекарство для печени - какое лекарство лучше всего восстанавливает печень

 Вакцинация против бешенства делается по жизненным показаниям (то есть необходима для жизни). Поэтому противопоказаний для нее нет. Беременность — не исключение. Антирабическая прививка (прививка от бешенства) Антирабическая прививка Антирабическая прививка делается шесть раз за весь курс лечения Для уколов используют антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин (бывает лошадиный, перед использованием которого обязательно проверяют чувствительность к лошадиному белку, и человеческий). В рану и вокруг нее вводится иммуноглобулин, а потом в течение 30 минут внутримышечно вакцина. Взрослым вакцина делается в дельтовидную мышцу плеча, а детям до 5 лет в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. В ягодичную область вакцину делать нельзя (такая прививка не будет считаться эффективной и ее придется повторить). После прививки за пациентом должен наблюдать врач во избежание появления аллергических реакций или ухудшения самочувствия. Согласно инструкции к вакцине, во время лечения и следующие полгода запрещено употребление алкогольных напитков. Если вы уверены, что укусившая вас собака не больна бешенством, поход к врачу все равно игнорировать не стоит. Кроме бешенства, опасны и другие инфекции. Бактерии, попавшие в кровь, могут спровоцировать осложнение — бактериемию. Это серьезное заболевание. Особенно для людей с ослабленным иммунитетом. Обратиться к врачу желательно не позднее, чем через 8 часов после укуса. В зависимости от ситуации врачи могут назначить курс лечения антибиотиками и прививку от столбняка. Если собака напала на ребенка Нападение собаки — всегда шок, страх и паника. В случае с ребенком – это еще и тяжелая психологическая травма. Поэтому в первые минуты после случившегося взрослым важно правильно себя вести. Ни в коем случае не поддаваться панике: никаких слез и криков. Прежде всего, необходимо отвлечь внимание ребенка от собаки. При этом спокойно, не акцентируя на этом внимания малыша и не переставая с ним говорить, осмотреть рану. Дальше действуйте по обстановке: если рана серьезная — вызывайте скорую; если поверхностная — обработайте рану и отправляйтесь в приемное отделение скорой помощи. Откладывать визит к врачу нельзя: у детей инфицирование происходит гораздо быстрее и опаснее для жизни, чем у взрослых. После необходимого курса лечения, хорошо бы показать ребенка детскому психологу. Иногда дети, пострадавшие от нападения собаки во время прогулки, боятся говорить об этом родителям, чтобы их не отругали. Необходимо провести с ребенком доверительную беседу, объяснить, что даже не большой укус самой маленькой собачки может привести к большой беде. Поэтому о таких происшествиях нужно обязательно рассказывать. Даже если рана кажется пустяшной, не игнорируйте посещение врача. Халатность может стоить жизни вашему ребенку. Как избежать нападения собаки Как избежать нападения собаки Не показывайте свой страх и не смотрите в глаза Чаще всего нападение собак происходит в осеннее-весенний период, когда собаки «брачуются». В это время они особенно агрессивны, поэтому нужно быть предельно осторожным. Собаководы советуют: при встрече с собакой не размахивать руками, не кричать, не смотреть ей в глаза и, как бы странно это ни звучало, не улыбаться. Все эти действия собака может воспринять как угрозу и броситься защищать себя. По возможности постарайтесь обойти животное стороной, не прибавляя шага, и ни в коем случае не бегите. Нельзя показывать страх, суетиться и поворачиваться к ней спиной. Если нападения не избежать, постарайтесь максимально себя обезопасить. Нужно прижаться спиной к стене, натянуть на руки верхнюю одежду, неожиданно громко подать команду: «Нельзя!» или «Фу!». Голос при этом должен быть басистым и низким. Вот несколько правил безопасного общения с животными:
◾оградите детей от близкого контакта с питомцами, особенно без присмотра;
◾не тревожьте животное во время еды;
◾будьте осторожны с ощенившейся собакой (для нее любое ваше движение — угроза ее детям);
◾не пытайтесь разнять дерущихся псов.
Правовой вопрос Кто должен отвечать за нападение собаки на человека? Вопрос немаловажный. Кроме психологической травмы, потерпевшему зачастую требуется длительная медицинская помощь. Если это домашний питомец, нужно обратиться в милицию: возможно собака была натравлена специально. В любом случае хозяин несет ответственность за действия животного, нанесшие вред здоровью человека.

Про собак:  Бездомные животные

 В рамках УК РФ предусмотрено наказание владельца собаки за причинение вреда по неосторожности другому человеку согласно п.1 ст.118 УК РФ. Наказание может варьироваться от штрафа до ограничения свободы.
В милиции не имеют права отказывать в жалобе на агрессивное поведение пса, и обязаны привлечь к ответственности хозяина, принудив его к обследованию собаки у ветеринара.
Если напавшая собака бродячая, ответственность за причинение вреда человеку несут муниципальные службы города.
Будьте внимательны и осторожны. Предупрежден – значит вооружен.

Симптомы бешенства

Инкубационный период бешенства составляет от 10 дней до 3 месяцев. Он зависит от локализации укуса:

Описаны казуистические случаи скрытого периода до 1 года.

В развитии бешенства выделяют несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга (иногда без чётко прослеживающейся динамики):

После укуса формируется рубец, ничем не отличающийся от рубцов другого происхождения.

Первыми признаками бешенства у человека являются:

Симптомы бешенства у человека: общее недомогание, повышенная потливость, субфебрильная температура тела (37,1–38,0 °C), сухость во рту, снижение аппетита, чувство стеснения в груди. Сон больных нарушен — нередки кошмары в начале болезни, сменяющиеся бессонницей. Нарастает беспричинная тревога, беспокойство, тоска, появляется страх смерти (с нарастающим компонентом), причём выраженность данных симптомов повышается в зависимости от того, насколько сильно человек осознает возможность заболевания.

Повышается чувствительность к раздражителям (звуковым, тактильным, световым) с постепенным нарастанием их выраженности. Крайняя степень — аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, гидрофобия — характеризуется вздрагиванием всего тела при малейшем дуновении ветра, звуках, ярком свете, судорогами мышц глотки, одышкой, вытягиванием рук вперёд, чувством страдания на лице с экзофтальмом, расширением зрачка, взглядом в одну точку в течении нескольких секунд.

Часто симптомы бешенства у людей сопровождаются икотой и рвотой. Во рту скапливается густая вязкая слюна, больной покрывается холодным липким потом, повышается ЧСС (пульс).

Часто на этом фоне при прогрессировании заболевания возникает возбуждение, больные мечутся, взывают о помощи, могут приходить в яростное состояние с помрачением сознания — дерутся, рвут одежду, могут ударить окружающих или укусить. После наступает состояние относительного покоя, сознание проясняется, и поведение становиться вполне адекватным.

Наиболее известный симптом бешенства — гидрофобия, когда при попытке выпить воды или даже при виде и мысли о воде развивается характерный судорожный приступ. В течении нескольких дней из-за невозможности пить и есть развивается обезвоживание, снижение массы тела. Начинается обильное слюноотделение, больные не сглатывают слюну, и она стекает с уголков рта и по подбородку.

Если во время одного из приступов не наступает смерть, развивается период параличей. Исчезают приступы, возбуждение и страх, больные начинают питаться и пить воду. Данное состояние можно принять за улучшение и тенденцию к выздоровлению, однако это грубое заблуждение и признак скорой смерти. Снижаются двигательные и чувствительные характеристики мышц лица, языка, конечностей. Повышается температура тела до гиперпиретических цифр (40–42°C), нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, нарастает вялость, апатия. Смерть от бешенства неизбежно наступает от паралича дыхательного и сосудистого центров на 6-8 день болезни.

Не всегда бешенство включает все указанные периоды, иногда наблюдается выпадение продромального периода, фазы возбуждения, может наблюдаться картина восходящих параличей («тихое» бешенство) с более длинным инкубационным периодом и временем развития заболевания без типичных симптомов (часто верный диагноз не устанавливается).

Бешенство у детей имеет более короткий инкубационный период и чаще протекает в «тихой» форме без выраженного периода возбуждения.

У беременных бешенство может протекать в достаточно видоизменённой форме (часто первично принимается за токсикоз), летальность 100%, влияние на плод в настоящее время недостаточно изучено.[1][2][5]

Симптомы укушенной раны

Внешний вид повреждения определяется видом и размером животного, обстоятельствами травмы. Укусы собак представляют собой поверхностные следы на коже или выглядят как глубокие рваные раны с разрывами тканей и следами клыков. Размер укусов сильно варьируется – от небольших ранок, нанесенных мелкими породами, до тяжелых повреждений при атаке крупного животного. Мелкие собаки чаще кусают за нижнюю часть голени и кисти рук, средние и крупные – за голени и предплечья.

Про собак:  200 тысяч за укус: Госдума ужесточает ответственность для хозяев собак и кошек

Собаки бойцовых пород иногда перекусывают кости, вырывают большие куски мягких тканей, откусывают мелкие части тела. Укусы кошек представляют собой небольшие, но болезненные колотые ранки, окруженные царапинами. Для грызунов типичны множественные поверхностные повреждения, которые они очень быстро наносят своими мелкими зубами. При укусе лошади на коже остаются следы резцов.

Укус человека характеризуется наличием ровного следа, состоящего из двух полуокружностей, дефект мягких тканей выявляется редко, как правило – при драках, сочетается с другими травмами. Наиболее тяжелые повреждения наносят дикие животные. Возможны крупные дефекты мягких тканей, переломы, частичные либо полные отрывы конечностей, сочетание укушенных ран с глубокими следами когтей, повреждения внутренних органов.

При исследовании в укушенных ранах обнаруживаются сгустки крови, инородные предметы (кусочки одежды). Края рваных ран неровные, раздавленные, размозженные, синюшные, со свисающими кожными лоскутами. На дне обнаруживаются куски костей и мышц. Мягкие ткани раздавлены, порваны. Возможно обильное кровотечение. При повреждении магистральных сосудов отмечается отсутствие пульса на дистальных артериях, при разрыве нервов наблюдаются двигательные и чувствительные расстройства. В тяжелых случаях развивается травматический либо геморрагический шок.

Специализированное лечение

Небольшие ранки при поступлении обрабатывают, перевязывают. При средних и крупных повреждениях проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки и инородные тела, иссекают нежизнеспособные ткани, устанавливают дренажи.

Характер микробных ассоциаций в пасти разных животных различается, поэтому схема антибиотикотерапии зависит от вида укусившего животного:

  • Собаки: в слюне присутствуют золотистый и зеленый стафилококки, пастерелла, фузобактерии, бактероиды. Эффективны линкомицин, ципрофлоксацин.
  • Кошки: в пасти преобладают пастереллы и золотистый стафилококк. Показано лечение ципрофлоксацином и аналогами.
  • Грызуны: слюна содержит стрептобациллы. Рекомендован амоксициллин.
  • Человек: в слюне обнаруживаются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, бактероиды. Применяют ципрофлоксацин, амоксициллин или клиндамицин.

Из-за риска образования ассоциаций с анаэробными микроорганизмами перечисленные антибиотики назначают в сочетании с метронидазолом. Пациентам проводят перевязки. Если укушенная рана нанесена диким, бродячим или непривитым животным, выполняют прививки от бешенства по специальной схеме: в день укуса, на 3, 7, 14, 30 и 90 день. После заживления ран по показаниям осуществляют остеосинтез, пластические операции.

Укус собаки . бешенство. — 40 ответов хирурга на вопрос №839202 | спросиврача

КОКАВ я назначаю с первых дней её появления , с конца 90 — х годов, примерно 80 пострадавшим в год и серьёзных осложнений (анафилактический

шок, нейропатии различные ) не было ни разу ! Примерно у 1 -2 -х человек в год с жалобами на неприятные ощущения, дискомфорт на месте введения препарата и это вскоре проходило бесследно !

Рекомендации по запрету приема алкоголя, ограничению физических нагрузок, перегревания, существующие в инструкции к российской антирабической вакцине.

В инструкции указаны следующие ограничения, связанные с вакцинацией:

Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.
Авторам сайта Прививка.ру неизвестны научные основы этих ограничительных рекомендаций.
Есть мнение, что эти рекомендации – отголосок прошлого, когда использовались предыдущие «поколения» антирабических вакцин. Для обеспечения защиты необходимо было ввести 40 прививок, людям на это срок выдавали больничный лист, чтобы никакая деятельность не отвлекала от вакцинации. Некоторые люди использовали освободившееся время для работ на собственных сельскохозяйственных участках или пьянства, и пропускали прививки, что могло приводить к заболеванию бешенством и смерти.
Нужно отметить, что эта ситуация может быть актуальна и сегодня. Современная схема антирабической вакцинации после контакта с животным составляет прививки на 0 (день обращения) – 3 – 7 – 14 – 30 — 90 день. Первые прививки идут довольно плотным графиком, поэтому, если пострадавший уйдет в запой или уедет заниматься собственными делами (работа на даче и т.д.) и пропустит срок прививок, то это приведет к неэффективности курса вакцинации.

За рубежом, в рекомендациях по антирабической профилактике Всемирной Организации Здравоохранения, Центров по Контролю заболеваемости США, в инструкциях к вакцинам против бешенства зарубежных производителей никаких ограничений по спиртным напиткам, физической активности и т.п. не указано ни в период вакцинации, ни после окончания курса вакцинации.И при этом нет данных о том , что вакцинация не защитила от развития болезни!

Этиология

Царство — вирусы

Группа — миксовирусы

Род — Lyssavirus

Семейство — Rhabdoviridae

Вид — вирус бешенства Rabies virus:

Вирус бешенства имеет вид винтовочной пули, размерами 75-175 нм, с одним плоским и другим закруглённым концами. РНК-содержащий вирус снаружи покрыт гликопротеиновым каркасом, имеющим специфические шипы (рецепторы — гликопротеин G ответственен за проникновение вируса в клетку и иммуногенность; при проведении вакцинации к нему образуются антитела, нейтрализующие вирус).

Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде, практически мгновенно погибает под воздействием прямых солнечных лучей, при нагревании до 60°C инактивируется в течении 10 минут, при действии различных бытовых дезинфектантов и спирта, а также при высушивании — практически мгновенно, при воздействии желудочного сока — за 20 минут.

В трупах павших животных может сохраняться до трёх месяцев. Вирус достаточно устойчив к низким температурам, (при 0°C может сохраняться несколько недель), однако при этом быстро теряет свою вирулентность — способность вызывать заболевание. При оттаивании и повторном замораживании погибает — это, в совокупности в другими факторами, обуславливает невозможность такого пути заражения.

Культивация вируса происходит посредством внутримозгового заражения лабораторных животных (белые мыши, крысы) — в таких случаях скрытый период длится до 28 дней.[1][2][3]

Оцените статью
Собака и Я
Добавить комментарий